ΛΙΓΗ ΙΣΤΟΡΙΑ! ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ

 ΛΙΓΗ ΙΣΤΟΡΙΑ

Γιατί;

        Γιατί όποιος γνωρίζει την ιστορία του μπορεί να βελτιώνεται και να προοδεύει.

 

   Ο άνθρωπος από τα αρχαία χρόνια χρησιμοποιούσε καθετήρες για διάφορες περιπτώσεις.

  Οι παλαιότερες γνωστές χρήσεις καθετήρων είναι από την Αίγυπτο, 5000 χρόνια πριν, χρησιμοποιώντας μεταλλικούς σωλήνες για την ανακούφιση των στενώσεων της ουροδόχου κύστης!

    Το 1711 ένας Άγγλος κληρικός, ο Stephen Hales,  χρησιμοποίησε καθετήρες για να μετρήσει την αρτηριακή πίεση στις καρδιακές κοιλότητες ζωντανών ζώων. Φτάσαμε όμως στις αρχές του εικοστού αιώνα για να εφαρμοστεί αυτή η ιδέα στους ανθρώπους.

   Το 1929, ο Werner Forssmann, ένας 25χρονος Γερμανός ειδικευόμενος γιατρός που μελετούσε χειρουργική, θεώρησε ότι ήταν δυνατό να εισαχθεί με ασφάλεια ένας σωλήνας μέσω μιας φλέβας στο χέρι και να οδηγηθεί στην καρδιά και τους πνεύμονες. Παρά τις αντιρρήσεις του Διευθυντού του και με τη βοήθεια μιας νοσηλεύτριας (Gerda Ditzen, στην οποία είχε ζητήσει να τον βοηθήσει), ο Δρ Forssmann εισήγαγε έναν ουρητηρικό καθετήρα στην αριστερή μέση βασιλική (ή κυβική) φλέβα του και τον προώθησε για 65 εκατοστά στο δεξιό κόλπο του. Ο Δρ. Forssmann στη συνέχεια περπάτησε μέχρι το ακτινολογικό τμήμα, όπου η θέση του καθετήρα τεκμηριώθηκε σε ακτινογραφία θώρακος. Για αυτή του  την ανυποταξία και τα «επικίνδυνα πειράματά του», ο Δρ. Forssmann έλαβε επίσημη επίπληξη και γελοιοποιήθηκε σε μεγάλο βαθμό από την τοπική ιατρική κοινότητα. Αν και η τεχνική δεν εκτιμήθηκε, σε μεγάλο βαθμό, από την ιατρική κοινότητα, μερικοί άλλοι γιατροί άρχισαν να εκτελούν καθετηριασμούς δεξιάς καρδιάς και μάλιστα πέρασαν καθετήρες στη δεξιά κοιλία, μετρώντας την καρδιακή παροχή με τη μεθοδολογία του Adolf Fick. Αργότερα το 1956 τιμήθηκε με το βραβείο Νόμπελ ιατρικής για την συμβολή του στην ανάπτυξη της τεχνικής του καρδιακού καθετηριασμού. Βραβείο που μοιράστηκε εξίσου για την συμβολή τους στην εξέλιξη του καρδιακού καθετηριασμού με τους Dr. Cournand και Dr. Richards.

   Το 1941, ο Δρ Andre Cournand και ο Δρ Dickinson Richards άρχισαν να χρησιμοποιούν καθετήρες ως διαγνωστικά εργαλεία για να μετρήσουν την καρδιακή παροχή στο νοσοκομείο Bellevue στη Νέα Υόρκη. Μετά τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, το ενδιαφέρον για τον καρδιακό καθετηριασμό αυξήθηκε ραγδαία. Οι τεχνικές του δεξιού καθετηριασμού εξελίχθηκαν και αποκτήθηκαν νέες, πολύτιμες πληροφορίες για το καρδιοαναπνευστικό σύστημα. Να σημειώσουμε εδώ ότι αυτήν την περίοδο μεγάλο μέρος της προσπάθειας για την ανάπτυξη τεχνικών καθετηριασμού προήλθε από παιδίατρους, που ήθελαν να διερευνούν και διαγιγνώσκουν συγγενείς ανωμαλίες.

   Η τεχνική της ανάδρομης παρακέντησης και πορείας - περνώντας έναν καθετήρα στην αριστερή κοιλία για τη μέτρηση των πιέσεων στην αριστερή πλευρά - παρουσιάστηκε για πρώτη φορά από τον Δρ Henry Zimmerman το 1949.

   Ακολούθησε η ανάπτυξη της τεχνικής της διαδερμικής παρακέντησης της  μηριαίας αρτηρίας από τον Dr. Sven Seldinger (τεχνική Seldinger) το 1953 που έδειξε τον δρόμο για την ανάπτυξη των μη επεμβατικών τεχνικών για την προσπέλαση και θεραπεία τουλάχιστον, του κυκλοφορικού συστήματος. Εκείνη την εποχή υπήρξαν διάφορες πρώιμες (και επικίνδυνες) προσπάθειες καθετηριασμού της καρδιάς που σύντομα εγκαταλείφθηκαν αλλά βοήθησαν στην εύρεση των ασφαλέστερων μεθόδων που χρησιμοποιούμε σήμερα.

   Την δεκαετία του 1950 οι στεφανιαίες αρτηρίες απεικονίζονταν με την έγχυση μιας διακριτής ποσότητας (bolus)  σκιαγραφικού μέσου στην αορτική ρίζα ενώ παράλληλα γινόταν καταγραφή με ακτινοβολία Χ.  Αυτό παρείχε μόνο μη εκλεκτική απεικόνιση των εγγύς τμημάτων των αγγείων. Τότε πίστευαν ότι η έγχυση σκιαγραφικού μέσου απευθείας στις στεφανιαίες αρτηρίες θα οδηγούσε σε κοιλιακή μαρμαρυγή και θάνατο.

   Στο τέλος της δεκαετίας και συγκεκριμένα τον Οκτώβριο του 1959, ο Δρ F. Mason Sones, Jr., παιδοκαρδιολόγος στο Cleveland Clinic Foundation, πραγματοποίησε άθελα του την πρώτη εκλεκτική στεφανιογραφία. Ενώ γινόταν αγγειογραφία αορτής στον 27χρονο Otis Dickey, η άκρη του καθετήρα τοποθετήθηκε κατά λάθος στο όστιο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και τριάντα κ.ε. σκιαγραφικού μέσου εγχύθηκαν από τον εκπαιδευόμενο καρδιολόγο, Royston Lewis, ενώ ο Sones παρακολουθούσε την καταγραφή από τον ειδικό θάλαμο κάτω από το τραπέζι. Ο Δρ Sones πήδηξε έξω από το θάλαμο ουρλιάζοντας στον ασθενή να βήξει και ζητώντας ένα νυστέρι για να ανοίξει το στήθος του ασθενούς.

  Ο Otis Dickey δεν παρουσίασε κοιλιακή μαρμαρυγή, αλλά το σκιαγραφικό του προκάλεσε ένα επεισόδιο ασυστολίας. Ευτυχώς ο ρυθμός του σταδιακά επανήλθε στο φυσιολογικό. Η αγγειογραφία που προέκυψε ανέδειξε λεπτομερώς ολόκληρη τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία και έτσι ο Δρ. Sones έγινε γνωστός ως ο πατέρας της στεφανιαίας αρτηριογραφίας (στεφανιογραφία). Ο Δρ. Sones πραγματοποιούσε τους καθετηριασμούς μέσω αποκάλυψης, με τομή 1,5 εκ., της βραχιόνιας αρτηρίας, μια προσέγγιση γνωστή σήμερα ως τεχνική Sones και την απευθείας εισαγωγή των καθετήρων στο αγγείο. Μετά την ολοκλήρωση της αγγειογραφίας γινόταν συρραφή του αγγείου και του σημείου τομής.

Η πρώτη νοσηλεύτρια Αιμοδυναμικού.

Vae Lucile Van Derwyst  RN

(εικ. 1-01) Στην φωτογραφία του 1958 με τον Dr Sones, στο βάθος η πρώτη νοσηλεύτρια Αιμοδυναμικού η Κα Van Derwyst.     (Special Collections, Cleveland State University Library)

    Εδώ θέλω να κάνω ειδική αναφορά, στην ουσιαστικά πρώτη νοσηλεύτρια Αιμοδυναμικού που δυστυχώς δεν αναφέρετε συχνά.

   Παρούσα στην πρώτη εκλεκτική στεφανιογραφία, ήταν η κυρία Vae Lucile Van Derwyst  RN, η οποία άρχισε να εργάζεται για τον Δρ. Sones στην κλινική του Κλίβελαντ το 1952 και ήταν αρχικά η μόνη νοσηλεύτρια συνεργάτης του. Λίγο αφότου ο Δρ. Sones πραγματοποίησε την πρώτη εκλεκτική στεφανιαία αγγειογραφία, οι ενήλικες έγιναν οι κύριοι ασθενείς του. Φυσικά πλέον ο φόρτος εργασίας του αυξήθηκε.

   Στην αρχή ο χώρος που του είχε παραχωρηθεί ήταν μια αίθουσα του ακτινολογικού και μάλιστα εκτός των ωρών εργασίας. Γρήγορα όμως, αντιλαμβάνοντας αυτό που τυχαία είχαν ανακαλύψει, αναπτύχθηκε το τμήμα με την δημιουργία έξι ειδικά διαμορφωμένων εργαστήριων  καθετηριασμού.

   Η κυρία Van Derwyst ως πρωτοπόρος δημιούργησε και εκπαίδευσε την πρώτη ομάδα εξειδικευμένου προσωπικού καθετηριασμού, με περισσότερες από 40 νοσηλεύτριες. Ανάπτυξε στην κυριολεξία από το μηδέν έναν νέο τομέα νοσηλευτικής πρακτικής. Νοσηλεύτριες από όλη τη χώρα ερχόντουσαν για να εκπαιδευτούν κάτω από αυτήν, και επέστρεφαν στα νοσοκομεία τους για να αναπτύξουν και αυτές με την σειρά τους, τον νέο αυτό τομέα νοσηλευτικής, εκπαιδεύοντας παράλληλα περισσότερους νοσηλευτές.

  Υπό την καθοδήγηση των Δρ Sones και Lucille Van Derwyst, οι νοσηλευτές εργαστηρίων καθετηριασμού έμαθαν τις πρακτικές της νοσηλεύτριας κίνησης Αιμοδυναμικού, να παρακολουθούν τα καρδιογραφήματα, να εκτελούν τις αποκαλύψεις βραχιονίων αρτηριών, να ενεργούν ως εργαλειοδότες – βοηθοί αποστείρωσης και να ολοκληρώνουν το κλείσιμο του δέρματος μετά τη διαδικασία. Από τότε, το εργαστήριο καρδιακού καθετηριασμού (Αιμοδυναμικό) εξελίχθηκε σε ένα ανεξάρτητο τμήμα και από την εκτέλεση μόνο διαγνωστικής στεφανιογραφίας στο να μπορεί να προσφέρει σωτήριες ενδαγγειακές αναίμακτες επεμβάσεις, οι οποίες στην ουσία, ξεκίνησαν με τη διαδερμική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA) στις αρχές της δεκαετίας του 1980.

  Η συνεισφορά της κυρίας Van Derwyst στην εξέλιξη του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου ήταν και παραμένει πολύτιμη. (εικ. 1-01)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Οι εξελίξεις στις διαγνωστικές τεχνικές ήταν ραγδαίες τα επόμενα χρόνια. Ο διαφραγματικός καθετηριασμός, που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1959 από τους Δρ. Ross και Cope, αναπτύχθηκε περαιτέρω από τους Δρ. Ross και Brockenbrough και αργότερα βελτιώθηκε από τον Δρ. Mullins. Οι τεχνικές τους, και οι συσκευές που ανέπτυξαν, εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πρακτική ακόμη και σήμερα.

   Ένας συνεργάτης του Dr. Charles Dotter στο πανεπιστήμιο του Oregon in Portland, ο ακτινολόγος Dr. Melvin Judkins σπούδασε στεφανιογραφία με τον Dr. Mason Sones. Ο Judkins συνέχισε δημιουργώντας το δικό του σύστημα διαγνωστικής απεικόνισης, εισάγοντας μια σειρά από εξειδικευμένους καθετήρες και τελειοποιώντας τη διαδερμική προσέγγιση της μηριαίας αρτηρίας (εισαγωγή του καθετήρα μέσω παρακέντησης στη βουβωνική χώρα αντί της πιο περίπλοκης διαδικασίας που χρησιμοποιούσε ο Sones για την εισαγωγή του καθετήρα μέσω χειρουργικής προσπέλασης της βραχιονίου αρτηρίας στο χέρι).

   Το 1967 ο Dr Melvin Judkins πήρε ίσιους καθετήρες και εισήγαγε στυλεούς σε αυτούς για να σχηματίσουν καμπύλες. Μέσα από πολλαπλές προσπάθειες, δοκιμές και λάθη, κατέληξε στα καταλληλότερα σχήματα για να φτάσει στο όστιο των στεφανιαίων αρτηριών. Επειδή οι προσχηματισμένοι καθετήρες (JR, JL) διευκόλυναν τον καθετηριασμό των στεφανιαίων αρτηριών, η τεχνική Judkins τελικά ξεπέρασε την τεχνική Sones ως η προτιμώμενη μέθοδος καθετηριασμού.
   Ένας προσεκτικός και τελειομανής άνθρωπος, ο  Dr. Judkins έκανε πολλά για να εκπαιδεύσει τόσο τους ασθενείς του, όσο και τους συναδέλφους του και να μοιραστεί τις τεχνικές του. Ο Judkins προώθησε τον στόχο μιας προσβάσιμης, συστηματικής προσέγγισης στη διαγνωστική ακτινολογία υψηλής ποιότητας. Η τεχνική Judkins της στεφανιαίας αγγειογραφίας παραμένει το κύριο διαγνωστικό εργαλείο που χρησιμοποιείται σε εργαστήρια καθετηριασμού σε όλο τον κόσμο.

 

                   -  Ο Melvin P. Judkins και μερικά από τα σχήματα καθετήρων που ανέπτυξε. -

  Η εποχή της σύγχρονης χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) ξεκίνησε το 1967 όταν ο Δρ René Favaloro πραγματοποίησε το πρώτο σύγχρονο μόσχευμα παράκαμψης σαφηνούς φλέβας στην κλινική του Κλίβελαντ. Δεν ήταν τυχαίο ότι η σύγχρονη CABG αναπτύχθηκε στο ίδιο ίδρυμα με τη στεφανιογραφία, καθώς είναι απαραίτητο να υπάρχει ακριβής χαρτογράφηση της στεφανιαίας ανατομίας ενός ασθενούς πριν από την εκτέλεση της CABG. Ο Δρ. Favaloro περνούσε συχνά ώρες κάθε απόγευμα εξετάζοντας και συζητώντας αγγειογραφικές μελέτες με τον Δρ Sones, μια αλληλεπίδραση που συνεχίζεται σήμερα μεταξύ επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών.

   Το 1970, οι Δρ.Jeremy Swan και William Ganz εισήγαγαν έναν καθετήρα με κατευθυνόμενη ροή, με μύτη μπαλονιού (τώρα γνωστός ως καθετήρας Swan-Ganz) για την παρακολούθηση των καρδιακών πιέσεων της δεξιάς καρδιάς και των καρδιακών εξόδων θερμοαραίωσης. Αυτό μετέτρεψε τον καθετήρα σε ένα εργαλείο που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι αντλίες ενδοαορτικού μπαλονιού έγιναν επίσης διαθέσιμες, αλλά οι πρώιμοι, κατασκευασμένοι στο χέρι καθετήρες ήταν συσκευές υψηλού προφίλ και μπορούσαν να εισαχθούν μόνο μετά από χειρουργική αποκάλυψη μιας αρτηρίας.

 Στεφανιαία παρέμβαση

   Το 1964, οι Δρ Charles Dotter και Melvin Judkins άρχισαν να εργάζονται με ασθενείς που είχαν σοβαρή περιφερική αγγειακή νόσο. Διαπίστωσαν ότι με την εισαγωγή μιας σειράς δύσκαμπτων διαστολέων, σταδιακά αυξανόμενων σε διάμετρο, διαμέσου των στενωμένων τμημάτων των αγγείων, οι αυλοί των αγγείων αναγκάστηκαν να ανοίξουν και η ροή του αίματος βελτιώθηκε. Ο Dotter ονόμασε αυτή την τεχνική ενδοαυλική  αγγειοπλαστική, αν και έγινε επίσης γνωστή ως τεχνική Dotter. Ο Dr Dotter και αυτός χλευάστηκε από τους συναδέλφους του και η τεχνική του αγνοήθηκε σε μεγάλο βαθμό στις Ηνωμένες Πολιτείες για τα επόμενα 15 χρόνια.

  Ο τομέας της επεμβατικής καρδιολογίας όπως τον γνωρίζουμε γεννήθηκε στις 16 Σεπτεμβρίου 1977, όταν ο Andreas Gruentzig πραγματοποίησε την πρώτη διαδερμική διαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA) στη Ζυρίχη της Ελβετίας. Ο ασθενής ήταν ένας 38χρονος άνδρας, ο Dolf Bachmann, ασφαλιστικός πράκτορας, με στένωση του εγγύς τμήματος της αριστερής πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας του στον οποίο ο Gruentzig είχε λεπτομερώς εξηγήσει τι ήθελε να κάνει και ότι θα είχε έτοιμη καρδιοχειρουργική ομάδα σε περίπτωση ανάγκης. Το μπαλόνι είχε κατασκευαστεί από τον ίδιο τον Gruentzig στην κυριολεξία στην κουζίνα του σπιτιού του.

 Όπως αργότερα δήλωσε ο ίδιος ο ασθενής, κατά την διάρκεια της πράξης πρέπει να ήταν ο ποιο ήρεμος από όλους τους παρευρισκόμενους. Ο Δρ Gruentzig, με τη βοήθεια του Δρ Bernhard Meir, διέλυσε τη στένωση με ένα χειροποίητο καθετήρα μπαλόνι. Με αρκετές αλλαγές στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της διακοπής του καπνίσματος και της βελτίωσης της διατροφής του, ο ασθενής παρέμεινε χωρίς συμπτώματα για 38 χρόνια. Το 2015, ο κ. Bachmann  υπεβλήθη σε PTCA για δύο νέες στενώσεις: μία κοντά στην αρχική θέση και μία στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία του με ενδοπροθέσεις εκλύουσες φάρμακο (DES). Έκτοτε δεν είχε άλλα καρδιακά προβλήματα.

Να σημειώσουμε εδώ ότι και ο Dr Gruentzig αμφισβητήθηκε στην αρχή.

   Και η «αστεία» πλευρά της ιστορίας. Στα τέλη της δεκαετίας του 1970, ο μόνος τρόπος για τους καρδιολόγους να πάρουν στα χέρια τους ένα μπαλόνι PTCA ήταν να ταξιδέψουν προσωπικά στην Ελβετία και να το αγοράσουν. Εκεί, έπρεπε να παρακολουθήσουν ένα μάθημα που προσέφερε ο Δρ Gruentzig. Μετά το μάθημα, ο καρδιολόγος λάμβανε ένα μικρό σημείωμα υπογεγραμμένο από τον ίδιο τον Δρ Gruentzig, το οποίο στη συνέχεια το προσκόμιζε σε ένα υπόγειο στην περιοχή της Ζυρίχης, όπου η εταιρεία Schneider (που τώρα ανήκει στην Boston Scientific) είχε δημιουργήσει ένα εργαστήριο. Ο γιατρός χτυπούσε ένα παράθυρο για να προσελκύσει την προσοχή κάποιου και να του παρουσιάσει το υπογεγραμμένο σημείωμα. Ο καρδιολόγος είχε τότε τη δυνατότητα να αγοράσει ένα μπαλόνι PTCA, αλλά μόνο με μετρητά και μόνο σε ελβετικά φράγκα.

   Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, οι καρδιολόγοι περιορίζονταν από πρωτόγονο εξοπλισμό και ανεπαρκή υλικά. Τα μπαλόνια ήταν αρχικά συσκευές σταθερού σύρματος και όχι στο πλήθος των διαμέτρων και μηκών που είναι διαθέσιμα σήμερα. Έσπαγαν εύκολα, μερικές φορές μέσα στον ασθενή, με αποτέλεσμα σοβαρές διατρήσεις ή διαχωρισμούς αγγείων. Οι καθετήρες καθοδήγησης ήταν διαμέτρου 10F και πολύ άκαμπτοι. Δεν ήταν ασυνήθιστο για ένα εργαστήριο καθετηριασμού να έχει ένα πιστολάκι μαλλιών ή μια εστία με βραστό νερό και μια λεκάνη με αποστειρωμένο παγωμένο νερό έτοιμα για να διαμορφώσουν τους καθετήρες στην καλύτερη δυνατή καμπύλη για πρόσβαση στη ρίζα μιας αρτηρίας.

   Οι καρδιολόγοι έπρεπε να αποδείξουν στον κόσμο (και ειδικότερα στους σκεπτικιστές καρδιοχειρουργούς) ότι η αγγειοπλαστική με μπαλόνι ήταν μια ασφαλής, βιώσιμη εναλλακτική λύση στην τυπική ιατρική θεραπεία ή την χειρουργική επέμβαση. Ο Gruentzig προειδοποίησε τους καρδιολόγους να αντιμετωπίζουν μόνο, εγγύς βλάβες ενός αγγείου. Εάν ένας ασθενής είχε ασθένεια σε περισσότερες από μία αρτηρίες, τις περισσότερες φορές παραπέμφθηκαν για χειρουργική επέμβαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κάποιοι τολμηροί καρδιολόγοι θεράπεύαν ένα αγγείο και ο ασθενής επανερχόταν αργότερα για την αντιμετώπιση της στένωσης μιας δεύτερης  αρτηρίας. Οι αγγειοπλαστικές πραγματοποιούνταν μόνο με χειρουργική ετοιμότητα, με τους χειρουργούς και το προσωπικό τους να περιμένουν εντός του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου κατά τη διάρκεια κάθε προγραμματισμένης αγγειοπλαστικής.

   Οι ασθενείς συχνά νοσηλεύονταν για αρκετές ημέρες μετά από μια αγγειοπλαστική για παρακολούθηση και αντιπηκτική θεραπεία.

   Το 1982, ο καρδιολόγος Δρ John Simpson ανέπτυξε τα πρώτα μπαλόνια αγγειοπλαστικής που προωθούνταν  πάνω από το σύρμα. Καθώς η χρήση αυτής της νέας τεχνολογίας εξαπλώθηκε, άλλοι πρωτοπόροι, όπως ο Δρ Geoffrey Hartzler, άρχισαν να ωθούν τα όρια και να θεραπεύουν πολλαπλές και πιο απομακρυσμένες βλάβες σε μια μόνο συνεδρία. Τα μπαλόνια και τα σύρματα-οδηγοί εξελίσσονταν συνεχώς, καθιστώντας τα  διαθέσιμα σε ένα ευρύτερο φάσμα διαμέτρων και μηκών με χαμηλότερο προφίλ. Τα βελτιωμένα υλικά οδήγησαν σε μεγαλύτερη επιτυχή έκβαση των πράξεων και η PTCA σταδιακά έγινε αποδεκτή ως έγκυρη εναλλακτική λύση της χειρουργικής επέμβασης. Η πιθανότητα ενός ασθενούς να ωφεληθεί περισσότερο από την χειρουργική επέμβαση σε σχέση με την  αγγειοπλαστική τείνει να μηδενιστεί. Και εξακολουθεί να αλλάζει πολύ σε σχέση με εκείνες τις πρώτες μέρες καθώς αναπτύσσονται νέα υλικά και τεχνικές.

   Με την επιτυχία της αγγειοπλαστικής και την ταχύτατη διεθνή αποδοχή της, «ανακαλύψαμε» μια νέα ασθένεια: την επαναστένωση. Λίγα ήταν γνωστά για την παθολογία της αθηροσκλήρωσης, αλλά διαπιστώθηκε ότι η επαναστένωση εμφανίστηκε σε περίπου 40% των βλαβών που αντιμετωπίστηκαν. Η επαναστένωση χαρακτηρίστηκε ως η αχίλλειος πτέρνα της αγγειοπλαστικής. Οι καρδιολόγοι άρχισαν να πειραματίζονται με βασισμένες σε καθετήρα συσκευές εκτός από τη διάταση μπαλονιών. Η αθηρεκτομή, τα λέιζερ, το rotablator και άλλες νέες ενδοαυλικές τεχνικές αναπτύχθηκαν σε μια προσπάθεια να βρεθεί ένας πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου. Δυστυχώς, κανένας από αυτούς δεν μείωσε το ποσοστό επαναστένωσης.

Balloon Angioplasty – The Legacy of Andreas Grüntzig, M.D. (1939–1985) Ακόμη λίγη ιστορία από  National Center for Biotechnology Information

   Η επεμβατική καρδιολογία έκανε ένα σημαντικό βήμα προς τα εμπρός με την ανάπτυξη  στεφανιαίας ενδοπρόθεσης (stent). Ο Dotter και ο Gruentzig είχαν και οι δύο εικασίες σχετικά με την έννοια της τοποθέτησης stent στη δεκαετία του 1960 και ο Dotter ανέφερε ακόμη και την τοποθέτηση ενός ακατέργαστου stent τύπου coil μετά από μια διαδερμική αγγειοπλαστική το 1969.

Όταν η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε το stent Gianturco-Roubin (Cook) το 1993, έμοιαζε με το ελατήριο που έχουν τα στυλό από ανοξείδωτο ατσάλι.

 

 
                                 The Gianturco-Roubin Flex-Stent. (Courtesy of Cook, Inc., Bloomington, IN.)

   Η συσκευή εγκρίθηκε μόνο για οξέα επαναστένωση με διαχωρισμό αγγείων μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

  Το stent Palmaz-Schatz (Johnson & Johnson) έφτασε λίγο αργότερα και έγινε η πρώτη συσκευή που έδειξε σημαντική μείωση των ποσοστών επαναστένωσης.

 

 Image courtesy: Johnson & Johnson Archives

 

  Τα μεταλλικά στεντ (BMS bare metal stent) συνέχισαν να βελτιώνονται και οι καρδιολόγοι μπορούσαν αντιμετωπίσουν επιτυχώς όλο και περισσότερους ασθενείς με στενώσεις μεγαλύτερου μήκους ή σε αγγεία μικρότερης διαμέτρου. Δυστυχώς, και η τοποθέτηση stent προκάλεσε το φαινόμενο της επαναστένωσης με μια ελαφρώς διαφορετική διαδικασία, αν και σε ποσοστά χαμηλότερα από ότι στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

   Τοπικά χορηγούμενα ακτινοβολία, φάρμακα, κρυοθεραπεία, μικροκύματα, υπέρηχοι, μερικά από τα οποία είναι και κλινικά αποδεκτά χρησιμοποιήθηκαν για την αντιμετώπιση της επαναστένωσης.

   Το 1999, ο Dr. Sousa εμφύτευσε το πρώτο DES στη Βραζιλία, σηματοδοτώντας την τρίτη επαναστατική αλλαγή στην ιστορία της επεμβατικής καρδιολογίας.

   To 2001 το Cypher (Cordis) κυκλοφόρησε εμπορικά στην Ευρώπη και το 2002 πήρε την έγκριση από το FDA για την Αμερική.

   Συνδύασε έναν αποδεδειγμένο σχεδιασμό στεφανιαίου stent με επικάλυψη με την φαρμακευτική ουσία σιρόλιμους, η οποία αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων εμποδίζοντας την επαναστένωση. Το stent Cypher (Johnson & Johnson) ήταν πρώτο υλικό που η κλινική μελέτη με αγγειογραφία σε 6 μήνες έδειξε 0% ποσοστό επαναστένωσης. Από τότε, άλλες εταιρείες έχουν χρησιμοποιήσει άλλα φάρμακα για να αναπτύξουν ανταγωνιστικά προϊόντα και η τεχνολογία των stent συνεχίζει να εξελίσσεται. Ωστόσο, η επαναστένωση εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συννοσηρότητες όπως ο διαβήτης. Αν και με τα σύγχρονα 3^ης γενιάς stent οι μελέτες δείχνουν ότι και σε αυτές τις ομάδες ασθενών τα ποσοστά επαναστένωσης έχουν βελτιωθεί πάρα πολύ.

   Οι τεχνολογίες που βασίζονται σε καθετήρες έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία αγγειακών και όχι μόνο παθήσεων σε άλλα μέρη του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των κάτω άκρων, της αορτής, των νεφρικών αρτηριών, της καρωτίδας και των εγκεφαλικών αγγείων αλλά και σε όργανα εκτός του καρδιοαγγειακού συστήματος.

   Η χρήση συσκευών με καθετήρα για τη θεραπεία δομικών καρδιακών παθήσεων, συγγενών ελαττωμάτων και βαλβίδων έχει αυξηθεί σημαντικά από τις αρχές του εικοστού πρώτου αιώνα. Η πρώτη διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR) πραγματοποιήθηκε το 2002 στη Ρουέν της Γαλλίας, σε έναν 57χρονο άνδρα ασθενή με καρδιογενές σοκ λόγω σοβαρής στένωσης αορτής (μεταξύ άλλων προβλημάτων υγείας), που κρίθηκε ανεγχείρητος. Η διαδικασία εκτελείται πλέον χιλιάδες φορές κάθε χρόνο και τουλάχιστον τέσσερις διαφορετικές διαδερμικές αορτικές βαλβίδες είναι διαθέσιμες στο εμπόριο. Η διαδερμική αντικατάσταση πνευμονικής βαλβίδας έχει επίσης μετακινηθεί από το να είναι πειραματική στην επικρατούσα τάση, όπως επίσης η εφαρμογή των κλιπ μιτροειδούς, η αποκατάσταση του ωοειδούς τρήματος (PFO), η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες ή η εφαρμογή κρυοθεραπείας για την αντιμετώπιση αρρυθμιών και μια σειρά άλλων ιατρικών καινοτομιών είναι σήμερα καθημερινές πρακτικές για την αντιμετώπιση σχεδόν ολόκληρου του φάσματος των καρδιακών παθήσεων.

 G. Sougioultzis